Zarządzanie starciem patologicznym zębów – Atrycja

Atrycja jest formalnie definiowana jako utrata tkanek zęba spowodowana kontaktem zęba z zębem. Chociaż atrycja występuje głównie na powierzchniach zwarciowych, może również występować w przestrzeniach międzyzębowych, gdy ruchy boczne zębów powodują z czasem spłaszczenie punktowych kontaktów i powstanie szerszych kontaktów międzyzębowych.

• Ocena okluzji: Dentysta oceni, jak zęby się ze sobą stykają, jak pracują jako jednostka i jak funkcjonuje szczęka. Jest to znane jako okluzja. Dentysta będzie w stanie zauważyć wady zgryzu i zalecić najlepsze leczenie. Czasami wymaga to odbudowy tylnych zębów za pomocą bondingu, ceramicznych nakładek lub koron dentystycznych. Może to również obejmować ortodoncję, aby przesunąć zęby do lepszej pozycji.
• Punkty starcia na powierzchniach żujących: Pacjenci często mają tendencję do zgrzytania w kierunku przednio-tylnym lub bocznym. Zgrzytanie przednio-tylne często powoduje widoczne, dopasowane ślady zużycia na przednich zębach, natomiast zgrzytanie boczne może powodować ślady zużycia na górnych i dolnych kłach (jeśli pacjent ma okluzję prowadzoną przez kły) oraz na przedtrzonowcach i trzonowcach (jeśli pacjent ma okluzję grupową). W zaawansowanym stadium zużycia, pacjent może przejść z okluzji prowadzonej przez kły na okluzję grupową, gdy zużycie kłów umożliwia kontakt zębów tylnych w ruchu bocznym.
• Erozja i Atrycja: Erozja może nakładać się na atrycję/abrazję i współistnieć z nimi, co często obserwuje się u pacjentów, którzy spożywają znaczne ilości pomarańczy. Kwas cytrynowy zawarty w pomarańczach może powodować erozję, podczas gdy włóknista struktura owocu może powodować abrazję, co jest często widoczne na dolnych trzonowcach. W takiej sytuacji, po odsłonięciu zębiny na powierzchniach żujących, zużycie zębów może przyspieszyć, ponieważ zębina jest tracona od dwóch do pięciu razy szybciej niż szkliwo.

Objawy starcia 

• Zgrzytanie zębami w nocy: Pacjenci często zgłaszają zgrzytanie zębami podczas snu, co może prowadzić do znacznego zużycia zębów.
• Ból szczęki, zmęczenie i ograniczone otwieranie ust po przebudzeniu: Zgrzytanie zębami może powodować napięcie i ból mięśni szczęki, co objawia się zmęczeniem i trudnością w otwieraniu ust rano.
• Uczucie luźnych zębów: Pacjenci mogą odczuwać, że ich zęby są luźne, zarówno lokalnie, jak i ogólnie.
• Ból zębów lub dziąseł: Zęby i dziąsła mogą być bolesne z powodu nadmiernego nacisku i tarcia.
• Bóle głowy w okolicy skroniowej: Napięcie mięśni skroniowych spowodowane zgrzytaniem zębami może prowadzić do bólów głowy.
• Zgrzytanie lub zaciskanie zębów w ciągu dnia: Pacjenci mogą również zgrzytać lub zaciskać zęby podczas czuwania.

Objawy kliniczne

• Zużycie zębów i wyraźne punkty zużycia, szczególnie przy wysuwaniu żuchwy do przodu lub w ruchach bocznych: Punkty zużycia na powierzchniach żujących wskazują na intensywne tarcie zębów o zęby.
• Złamania zębów – zarówno naturalnych, jak i odbudowanych: Nadmierne siły mogą powodować pęknięcia lub złamania zębów oraz wypełnień.
• Ruchomość zębów: Zęby mogą stać się ruchome z powodu uszkodzenia przyzębia i struktur podporowych.
• Martwica miazgi: Nadmierne obciążenia mogą ograniczać przepływ krwi do miazgi, prowadząc do jej martwicy.
• Owrzodzenia pourazowe: Zgrzytanie może powodować urazy błony śluzowej jamy ustnej, prowadząc do powstawania owrzodzeń.
• Linea alba: Białe linie na błonie śluzowej policzków, powstałe na skutek tarcia zębów o wewnętrzną powierzchnię policzków.
• Przerost mięśni żucia – szczególnie mięśni żwaczy i skroniowych: Nadmierne używanie mięśni żucia może prowadzić do ich przerostu.
• Odciski zębów na języku: Zgrzytanie i zaciskanie zębów mogą powodować odciski zębów na krawędziach języka- impresje.

Teorie powstawania atrycji

1. Teoria funkcjonalna
   • Ta teoria sugeruje, że zużycie zębów wynika z przedłużonego kontaktu zębów oraz szerokiego zakresu ruchów funkcjonalnych. Badania pokazały, że niektórzy pacjenci wykazują bardzo rozległy zakres ruchów podczas żucia, co prowadzi do atrycji i zużycia zębów.
   • Kim i współpracownicy porównali grupę pacjentów z normalnym “chopping” wzorcem żucia z grupą pacjentów mających szerszy wzorzec “grinding-chewing”. Odkryli, że szerszy wzorzec “grinding-chewing” powoduje znacznie większe zużycie zębów w porównaniu do wzorca “chopping”.
2. Parafunkcja inicjowana przez zaburzenia zgryzowe
   • Teoria ta sugeruje, że parafunkcja (takie jak zgrzytanie zębami) może być inicjowana przez zaburzenia zgryzowe i może być kontrolowana klinicznie poprzez korekty zgryzu lub rozległe rehabilitacje. 
3. Etiologia centralnego układu nerwowego
   • W ciągu ostatnich dwóch do trzech dekad stało się jasne, że większość przypadków bruksizmu jest spowodowana bodźcami centralnego układu nerwowego. Bruxizm może występować zarówno podczas czuwania (bruksizm dzienny), jak i podczas snu (bruksizm nocny).
   • W bruksizmie dziennym pacjent jest świadomy zaciskania szczęk, co jest powszechnym zjawiskiem z częstością występowania około 20%. Znane czynniki ryzyka to stres psychologiczny i lęk.
   • Bruxizm nocny, będący zgrzytaniem zębami podczas snu, jest klasyfikowany jako zaburzenie ruchowe związane ze snem. Występuje w wyniku mikroprzebudzeń związanych z mózgiem, które prowadzą do aktywacji mięśni i zgrzytania zębami.

Czynniki wzmagające atrycję

1. Ekstazy (MDMA)
   • Użytkownicy ekstazy często doświadczają bruksizmu i silnej suchości w ustach, co przyczynia się do większego zużycia zębów. Badania pokazują, że regularni użytkownicy ekstazy mają znacznie większe zużycie zębów niż osoby nieużywające tego narkotyku.
2. Niefizjologiczne żucie pokarmów
   • Żucie twardych lub nietypowych pokarmów, takich jak kości, może przyspieszać utratę tkanki zębowej.
   • Nadmierne żucie gum do żucia
3. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
   • SSRI, stosowane w leczeniu lęku i depresji, mogą powodować starcie patologiczne, szczególnie na początku terapii. Warto rozważyć zmianę leku w porozumieniu z lekarzem prowadzącym pacjenta.
4. Brak wsparcia tylnych zębów
   • Niektórzy klinicyści uważają, że brak tylnych zębów może prowadzić do większego zużycia przednich zębów. Badania w tej kwestii są sprzeczne i wymagają dalszych badań.

Zarządzanie Kliniczne Starciem

Zarządzanie starciem klinicznie jest wyzwaniem, ponieważ leczenie odtwórcze nie rozwiązuje podstawowych neurologicznych przyczyn schorzenia. Skuteczne zarządzanie wymaga zrozumienia pacjenta i zobowiązania się do długoterminowych środków ochronnych, szczególnie noszenia szyny. Leczenie bruksizmu, głównej przyczyny starcia, można podzielić na fazy początkową i definitywną, uznając, że niezbędne jest ciągłe zarządzanie ze względu na stałe ryzyko niepowodzenia odbudowy.

Faza Diagnostyczna Początkowa

Faza początkowa koncentruje się na zgodności pacjenta i diagnostycznej ocenie:

1. Edukacja Pacjenta: Wyjaśnienie neurologicznych podstaw bruksizmu oraz znaczenia długoterminowego noszenia szyny.
2. Wykonanie diagnostyki: palpacyjne badanie mięśni, stawów oraz wywiad medyczny, kondylografia, analiza zdjęcia cefalometrycznego, badanie rezonansem magnetycznym stawów skroniowo-żuchwowych, trójwymiarowe zdjęcie rentgenowskie (CBCT)
3. Użycie szyny twardej: Wykonane z akrylu, mogą pomóc w redukcji skurczów mięśni i ułatwieniu rejestracji żuchwy w relacji centralnej lub referencyjnej. Szyny mogą być zakładane na łuk górny lub dolny w zależności od wskazań.
4. Ocena Wymiaru Pionowego Zgryzu (OVD): Lekarz używa twardą szynę, aby odwracalnie przetestować ewentualne zwiększenie OVD, jeśli uzna to za konieczne, zwłaszcza przy podnoszeniach zwarcia powyżej 4-5 mm.
5. Badanie Dodatkowych Czynników: Identyfikacja innych czynników przyczyniających się do starcia zębów, takich jak erozja, poprzez szczegółową historię diety przez trzy dni. Ta faza może również obejmować:
   • Fluor Stosowany Miejscowo: W celu wzmocnienia szkliwa i zmniejszenia wrażliwości.
   • Pasty do Zębów Zmniejszające Wrażliwość: Nowoczesne formuły mogą pomóc w zarządzaniu wrażliwością.
   • Ścieranie przez Szczoteczkę: Dostarczanie wskazówek dotyczących właściwej techniki szczotkowania, szczególnie w odniesieniu do spożywania kwaśnych pokarmów i napojów, zalecając co najmniej godzinę przerwy.

Faza Leczenia Definitywnego

Po potwierdzeniu badań, ustalenia planu leczenia zgodności pacjenta i rozwiązaniu dodatkowych czynników zużycia, przechodzimy do fazy leczenia definitywnego:

1. Leczenie Odtwórcze:
   • Bonding Dentystyczny: W minimalnych przypadkach starcia zębów.
   • Nakłady Ceramiczne lub Korony: W przypadku większego zużycia.
   • Ortodoncja: W razie potrzeby, aby skorygować nieprawidłowości zgryzu przyczyniające się do nieprawidłowych wzorców zużycia.
2. Długoterminowe Noszenie Szyny.
3. Zmiany w Diecie i Stylu Życia: Kontynuowanie wzmacniania znaczenia nawyków żywieniowych i unikania czynności, które zaostrzają zużycie zębów, takich jak spożywanie kwaśnych pokarmów i napojów lub żucie twardych przedmiotów oraz gum do żucia.
4. Zarządzanie Bruksizmem:
   • Terapie Behawioralne: Techniki zarządzania stresem i terapia poznawczo-behawioralna (CBT) mogą pomóc w redukcji bruksizmu podczas czuwania.
   • Podejścia Farmakologiczne: Choć obecnie nie ma definitywnych leków na bruksizm, trwają badania, które mogą dostarczyć przyszłych opcji. Tymczasem leki zarządzające lękiem lub stresem mogą być korzystne.

Odbudowa

Kiedy lekarz jest pewien, że pacjent regularnie nosi szynę ochronną, można rozważyć odbudowę zużytych zębów. Zazwyczaj głównym powodem jest zaniepokojenie pacjenta wyglądem krótkich przednich zębów i ich estetycznym wpływem.

Zużycie może być ograniczone do przednich zębów (górnych lub dolnych), dotyczyć obu grup zębów przednich jednocześnie, lub być bardziej uogólnione, obejmując zarówno przednie, jak i tylne zęby. W najcięższych przypadkach może dotyczyć obu łuków zębowych.

Korony Konwencjonalne

Tradycyjną metodą zarządzania pełnymi łukami lub odbudową całych ust są korony konwencjonalne, zazwyczaj umieszczane przy użyciu wzajemnie chronionego zgryzu z prowadzeniem kłami i przednimi zębami, chroniącymi tylne zęby podczas ruchów żuchwy. 

Odbudowa Żywicą Kompozytową

Wielu klinicystów rozszerzyło tę technikę na zarządzanie zarówno górnym, jak i dolnym zużyciem zębów, gdzie jednocześnie odbudowuje się wszystkie powierzchnie żujące zębów. Badania wykazały, że odbudowy z bezpośredniej żywicy kompozytowej są skuteczne w średnim okresie, przy czym jedno z badań wykazało 50% prawdopodobieństwo przetrwania odbudów przez siedem lat, ale 90% odbudów miało mniejsze lub większe awarie po dziesięciu latach. Mimo to, główną zaletą tej techniki jest łatwość i szybkość naprawy odbudów kompozytowych. Lokalne zużycie przednich górnych zębów można również zarządzać za pomocą koron adhezyjnych.

Ogólne zużycie można zarządzać za pomocą bezpośrednich odbudów kompozytowych, używając przezroczystych matryc silikonowych do odbudowy tylnych zębów na podstawie diagnostycznego modelu wosku, a następnie odbudowy przednich zębów. Alternatywne i konserwatywne podejście obejmuje stosowanie złotych nakładek adhezyjnych na zębach trzonowych i bezpośrednich lub pośrednich odbudów kompozytowych na pozostałych zębach, zwiększając pionowy wymiar zgryzu w razie potrzeby.

Technika Dahla

Technika Dahla, opisana w 1975 roku, zarządza zużyciem przednich zębów. Polega na umieszczeniu metalowej platformy podnoszącej zgryz na 6–12 miesięcy, co powoduje erupcję tylnych zębów i intruzję dolnych przednich zębów. Obecnie często stosuje się bezpośrednią żywicę kompozytową do odbudowy zużytych powierzchni, eliminując potrzebę metalowego urządzenia. Dzięki temu można przywrócić pierwotną długość krawędzi siecznych zębów.

Podsumowanie

Pacjenci z atrycją, szczególnie spowodowaną bruksizmem, są jednymi z najtrudniejszych do leczenia wśród pacjentów z “zużyciem zębów”. W przypadku tej grupy pacjentów rozsądne wydaje się najpierw wyczerpać możliwość zastosowania bardziej konserwatywnych podejść adhezyjnych, ponieważ te metody minimalnej preparacji zachowują zarówno strukturę zęba, jak i żywotność miazgi. Bardziej konwencjonalne techniki mogą być zachowane na sytuacje, gdy są absolutnie niezbędne.